		동아리 지원 신청서
※ 제출방법 : 신청서 작성 후 이메일 제출(seorakyouth@naver.com)
성 명	※ 대표자 이름을 입력해주세요			분 야
팀 명
연 락 처				생년월일
소 속	학교			학 년
동 아 리 원 정 보
이 름	소속(학교/학년)		생년월일		연락처		비고
소속 동아리 소개
동아리 지원이유
앞으로의 각 오
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023년도 청소년 동아리에 지원합니다. 2023년 월 일 신청자 성명 : (서명)

개인정보 수집 · 이용 동의서

○	관 련 법 규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조
○	수집 · 이용 목적 : 청소년동아리운영
○	수 집 항 목 : 성명 • 연락처 • 주소 • 이메일 • 초상권 • 영상 및 사진 서류일체
○	수집 보유 및 정보 이용기간 : 3년 보유
○	동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 『청소년 자치단 참여』가 제한될 수 있음
	개인정보 제3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음 성 명 : (서명)
	※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.
	법정 대리인 (보호자)성명 : (서명)
	※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공 되지 않으며 보유 및 이용이간 만료 이후에는 파기합니다.
개인정보 제3 제공 동의
○	개인정보를 제공받는 자 : 가평설악청소년문화의집
○	제공목적 : 본인 식별 절차 및 외부 활동시 보험가입, 센터 공지사항 발송 서비스 정보 제공이용
○	제공항목 : 청소년 자치단 관련 서류 일체
○	보유 및 이용기간 : 3년 보유
○	동의를 거부한 권리가 있으며, 또는 거부 시『청소년 자치단 참여』에 제외 될 수 있음
	개인정보 제3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음
	고유 식별 정보(주민등록번호) 제3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음 성 명 : (서명)
	※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인(보호자) 성 명 : (서명) 관 계 :
상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 이용에 동의합니다. 2023년 월 일 가평군 설악청소년문화의집 귀하